• عدم درج دقیق نحوه استقرار سرنشینان خودروی بارکش در گزارشات مقامات انتظامی؛

• عدم وجود بانک اطلاعاتی مشخص و به روز، از متقلبان و کلاهبرداران بیمه‌ای؛

• ضعف سیستم‌های کنترلی مبتنی بر فناوری اطلاعات؛

• نحوه‌ی تنظیم گزارشات نهادهای درگیر و عدم بیان واقعیت‌های حادثه و افراد درگیر در آن، به طور عمدی یا غیرعمدی؛

• عدم پاسخگویی یا پاسخگویی با تاخیر ارگان‌های ذی‌ربط به استعلامات شرکت‌های بیمه‌ای؛

• • • نبود دستورالعمل و آیین‌نامه مشخص برای پیشگیری و کشف تقلبات و کلاهبرداری‌های بیمه‌ای؛

  ( اینجا فقط تکه ای از متن فایل پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

• نگاه جامعه به شرکت‌های بیمه‌ای به عنوان نهادهای حمایتی.

وجود این محدودیت‌ها باعث شده است که در بسیاری از موارد، شرکت‌های بیمه‌ای نتوانند موارد تقلب و کلاهبرداری را کشف کنند و در بسیاری از موارد نیز، علی‌رغم کشف تقلب در پرونده و ارائه مستندات و شواهد لازم، این مدارک و مستندات مورد قبول واقع نمی‌شود و علی‌رغم وجود جعل، تحریف و تقلب در پرونده بیمه، خسارت‌های جعلی به افراد پرداخت می‌دهد.
پیرو همین امر و در راستای انجام اقدامات عملی در پیشگیری و کشف تقلب، به نقش نهادهای مرتبط با امر بررسی و پرداخت خسارت می‌پردازیم. .(ایسنا،۱۳۹۳،۱۶)
نهادهای مختلفی در امر بررسی و تسویه خسارت‌های بیمه‌ای نقش دارند. برخی از این نهادها به عنوان متولی بررسی و پرداخت خسارت، برخی به عنوان نهادهای واسطِ درگیر در این کار و تعدادی نیز به عنوان نهاد ناظر در این کار ایفای نقش می‌کنند. هر یک از این نهادها نیز به تنهایی می‌توانند موجب بررسی و کارشناسی اشتباه خسارت و سوء استفاده احتمالی تعداد اندکی از بیمه‌گذاران فرصت طلب شوند. در همین راستا، و برای اینکه شرکت‌های بیمه‌ای بتوانند به خوبی نقش حمایتی خود از جامعه و فعالیت‌های اقتصادی ایفا کنند لازم است هر یک از نهادهای ذکر شده به نقش و اهمیت خود و گزارشات واصله از آن‌ها مطلع باشند و سعی نمایند جهت تدوین هر چه درست‌تر گزارشات ارائه شده تمام تلاش خود را به کار گیرند. .(ایسنا،۱۳۹۳،۲۱)
۲-۲۷. وظایف و نقش شرکت‌های بیمه
شرکت‌های بیمه‌ به عنوان متولی ارائه خدمات بیمه‌ای و پرداخت خسارت، نقش بسزایی، در پیشگیری و کشف تقلبات دارند. شرکت‌های بیمه‌ای باید با ایجاد فرآیندهای پایدار در ارزیابی و کارشناسی خسارت‌های بیمه‌ای تمام تلاش خود را به کار گیرد تا بتواند انحراف‌های معنی‌دار در مدارک و مستندات ارائه شده در پرونده را شناسایی، و موارد مشکوک را برای بررسی و پیگیری‌های ویژه ارسال کند.
استراتژی که شرکت‌های بیمه در مقابله با تخلفات و تقلبات دارند بسیار حائز اهمیت است. برخی از شرکت‌ها ممکن است پرداخت خسارت‌های جعلی به بیمه‌گذاران را به عنوان بخشی از هزینه‌های عملیاتی خود تلقی کنند و اقدام خاصی را در جهت مقابله با آن انجام ندهند. نداشتن استراتژی مشخص برای جلوگیری از تقلبات بیمه‌ای و پرداخت سریع خسارت به بیمه‌گذاران شاید در کوتاه مدت، موجب جلب رضایت مشتریان و افزایش پورتفوی شرکت‌ها گردد اما در بلند مدت عواقب ناگواری را برای صنعت بیمه به همراه دارد. .(ایسنا،۱۳۹۳،۷۱)
در طرف دیگر شرکت‌هایی قرار دارند که جلوگیری از تخلفات و تقلبات بیمه‌ای را به عنوان یک استراتژی و فرهنگ سازمانی خود مورد توجه قرار می‌دهند. شرکت‌های که این استراتژی را در پیش می‌گیرند اساساً تقلب را به عنوان یک پدیده ناشایست اجتماعی و فرهنگی تلقی می‌کنند که بر جامعه و صنعت بیمه اثرات مخربی دارد.
این شرکت‌ها با رویکرد پیشگیری، شناسایی و کشف تقلب اقداماتی را در پیش می‌گیرند که دیگر شرکت‌ها می‌توانند با الگوبرداری از آن‌ها فرآیندهای خود را برای جلوگیری از این اقدام ساماندهی نمایند.
در ذیل برخی از راهکارهای عملیاتی برای شرکت‌های بیمه‌ای که به عنوان متولی امر بررسی و پرداخت خسارت، باید برای پیشگیری و کشف تقلبات در پیش گیرند اشاره می‌شود .(ایسنا،۱۳۹۳،۴۲)
تشکیل اداره تحقیق ویژه در شرکت‌های بیمه:
شرکت‌های بیمه‌ای باید برای مبارزه با کلاهبرداری‌های بیمه‌ای، نسبت به راه‌اندازی این اداره در شرکت، اقدام نمایند. شرکت‌های بیمه‌ای ‌باید با به کارگیری کارشناسان تحقیقِ زبده، اقدام به تشکیل و راه‌اندازی این اداره نمایند. این اداره با بررسی‌ها و تحقیقات میدانی در خصوص پرونده‌هایی که توسط ارزیابان و کارشناسان خسارت، مشکوک به تقلب تشخیص داده شده‌اند، صحت و سقم حادثه و سایر موارد مشکوک به کلاهبرداری را بررسی نموده و مدارک و شواهد لازم برای اقامه دعوا توسط واحدهای حقوقی شرکت‌ها در دادگاه را تهیه نموده تا از پرداخت خسارت‌های جعلی به کلاهبرداران جلوگیری شود. .(ایسنا،۱۳۹۳،۵۲)
استفاده از کارشناسان ارزیاب خسارت با داشتن اطلاعات و تخصص بیمه‌ای:
یکی از مهم‌ترین مراحل فرایند تسویه خسارت، ارزیابی پرونده توسط کارشناسان خسارت می‌باشد. متاسفانه شرکت‌های بیمه‌ای به علت نداشتن کارشناسان ارزیاب خسارت خبره و با تجربه نمی‌توانند به درستی، تمام موارد مشکوک به تقلب و تخلف را تشخیص دهند. نتیجه اینکه بسیاری از پرونده‌های جعلی خسارت، قابل پرداخت تشخیص داده شده و علاوه بر زیان وارده به شرکت‌های بیمه، کلاهبرداران را برای تشکیل پروندهای جعلی و دریافت خسارت‌های ساختگی ترغیب می‌کند. از این رو استفاده از کارشناسان ارزیاب پرونده خسارت که تخصص بیمه‌ای داشته باشند می‌تواند به خوبی منجر به تشخیص پرونده‌های جعلی شود.
لزوم نظارت بر مراکز/شعب پرداخت خسارت برای ثبت دقیق پرونده‌ها:
شرکت‌های بیمه‌ای باید با تدوین دستورالعمل‌ها و آیین‌نامه‌های لازم، نظارت کافی خود را بر مراکز/شعب پرداخت خسارت اعمال نمایند تا این مراکز مدارک لازم و مستندات لازم را به درستی دریافت نمایند تا ضمن جلوگیری از ارجاعات متعدد برای تکمیل پرونده، امکان بررسی بهتر پرونده‌های مشکوک نیز فراهم شود.
لزوم آموزش‌های لازم برای کارشناسان و ارزیابان خسارت:
با توجه به اینکه برخی کارشناسان و ارزیابان خسارت افراد کم تجربه هستند و نیز با توجه به ماهیت پویای تقلب و روش‌های نوین که به مرور زمان ایجاد می‌شود، شرکت‌ها باید آموزش‌های لازم و کارگاه‌های آموزشی مستمر و منسجمی را برای کلیه کارشناسان خسارت برگزار نمایند. .(ایسنا،۱۳۹۳،۳۶).
لزوم نظارت بر الحاقیه‌های افزایش سرمایه مورد بیمه:
برخی از افراد اقدام به صدور الحاقیه‌های افزایش سرمایه برای مورد بیمه می کند و با ایجاد خسارت‌های عمدی و ساختگی برای مورد بیمه، پرونده خسارت تشکیل داده و از بیمه‌گر درخواست جبران زیان می‌کنند. با توجه به اینکه مقداری که مورد بیمه تحت پوشش قرارداده شده است بیشتر از ارزش واقعی مورد بیمه می‌باشد لذا کلاهبردار حتی با کسر فرانشیز، به خسارتی بیشتر از ارزش واقعی مورد بیمه دست می‌یابد. لذا شرکت‌های بیمه‌ای باید با اصلاح فرآیندهای مربوطه و نظارت جدی بر الحاقیه‌های افزایش سرمایه مانع از خرید پوشش‌های اضافی و به ارزش بیشتر از ارزش مورد بیمه، شوند.
ایجاد اداره حقوقی با داشتن کارشناسان حقوقی و مسلط به قوانین بیمه‌ای در شرکت‌های بیمه:
شرکت‌های بیمه باید اقدام به ایجاد اداره حقوقی با بهره گرفتن از کارشناسان حقوقی و مسلط به قوانین بیمه‌ای، نمایند. بسیاری از پرونده‌های خسارتی بیمه برای اقامه دعوا در دادگاه نیازمند کارشناسان حقوقی مسلط به قوانین بیمه‌ای دارند تا بتوانند با استناد به شواهد، مستندات و قوانین بیمه‌ای از حقوق شرکت‌های بیمه دفاع کنند.(ایسنا،۱۳۹۳،۵۸).
۲-۲۸.پیشینه پژوهش
انجام مطالعات و فعالیت های عمده پژوهش های بیمه ای در ایران سابقه بلند مدتی ندارد . البته تاکنون در مورد شناسایی و رتبه بندی عوامل سوء استفاده از شرکتهای بیمه ای و راهکارهای پیشگیری از آن در سطح استان لرستان تحقیقی بطور مشخص انجام نشده است اما برخی از تحقیقاتی که به نوعی می توانند با این مبحث مرتبط باشد عبارتند از:
دهقان زاده و رشیدی در سال ۱۳۹۲، پژوهشی با عنوان فرازی بر ریسک های پنهان ( ریسک کلاهبرداری) در صنعت بیمه ؛ مروری بر نحوه مقابله صنعت بیمه با ریسک کلاهبرداری انجام دادند که به دسته بندی و معرفی انواع مختلف این ریسک ها می پردازند. و همچنین به بحث در رابطه با دلایل کلی گسترش این ریسک ها و پتانسیل افزایش چنین انگیزه هایی در صنعت بیمه ایران تمرکز نموده است.
صحت و همکاران در سال۱۳۹۱، پژوهشی با عنوان نقش اخلاق در کاهش تقلب شرکت های بیمه از دید مشتریان انجام دادند. نتایج این تحقیق که حاصل آزمون فرضیه های آن می باشد ، نقش اخلاق در کاهش میزان تقلب شرکت های بیمه ای را نشان می دهد وپس از آزمون میانه ، نتایج نشان داد که رعایت اصول اخلاقی از سوی بیمه گزاران، بیمه گران و هم چنین نهادهای مرتبط با خسارت در کاهش تقلب بیمه تاثیر دارد .
خاکسار خیابانی در سال ۱۳۹۱، پژوهشی با پیشگیری و شناسایی کلاهبرداری دربیمه انجام داد که در آن رهنمودی پیرامون پیشگیری، شناسایی و مقابله با کلاهبرداری درصنعت بیمه ارائه داد تا بتوان ریسک بالقوه کلاهبرداری را شناسایی و کاهش داد.
برزی محمدی در سال ۱۳۹۰ تحقیقی تحت عنوان تجزیه و تحلیل تخلفات در دو شرکت بیمه معلم و ایران (مطالعه تطبیقی ) انجام داده و نتایج ارائه داده شده نشان داد که : نتایج حاصل از تجزیه وتحلیل اطلاعات ، فرضیه اول – مبنی بر تخلفات بیمه شدگان در دو شرکت بیمه معلم و ایران تفاوت چندانی ندارد – تائید شد و فرضیه دوم که به سه فرضیه فرعی تقسیم شده بود – مبنی بر ضعف قوانین ، عدم ترویج فرهنگ بیمه و هزینه های سنگین درمانی از علل تخلف بیمه شدگان است – نیز تائید شد و طبقه بندی علل تخلفات بیمه ای صورت گرفت که هزینه های سنگین درمانی بیشترین علل تخلف بیمه شدگان را به خود اختصاص داده است .
کاظمی و همکاران ،۱۳۹۰، پژوهشی با عنوان شناسایی تقلب در بیمه اتومبیل با بهره گرفتن از روش های داده کاوی انجام دادند . در این پژوهش ضمن بررسی روش های رایج برای شناسایی تقلب در بیمه اتومبیل از سه روش داده کاوی رگرسیون لجستیک، بیز ساده و درخت تصمیم برای پیدا کردن الگو هایی استفاده شده است که به شرکت های بیمه در شناسایی تقلب ها و کلاهبرداری در بییمه اتومبیل کمک می کنند. همچنین در یک مطالعه تجربی این روش ها بر روی داده های واقعی شامل ۷۲ پرونده خسارت بیمه نامه های شخص ثالث و بدنه اتومبیل آزمایش و کارایی هر روش سنجیده شد. روش بیز ساده با دقت ۲۸/۹۰ در صد در شناسایی صحیح جعلی یا غیر جعلی بودن پرونده های خسارت بهترین کارایی را در مقایسه با دو روش درخت تصمیم با دقت ۹/۸۸ در صد و رگرسیون لجستیک با دقت ۱/۸۶ در صد داشت.
پرخوان رازلیقی در سال۱۳۸۷، در پژوهشی با عنوان تعیین استراتژی بهینه محصولات شرکت های بیمه با بهره گرفتن از روش تصمیم گیری چند معیاره MADM،به دنبال مشخص کردن محصولاتی است که یک شرکت بیمه در آن مزیت نسبی بالقوه دارد و باید تمرکز خود را به تولید آنها قرار دهد، تا با تمرکز و افزایش فروش این نوع بیمه نامه ها و همچنین الویت دادن در فروش بیمه نامه فوق به تخصیص امکانات و تمرکز مدیریت در جهت توسعه و ارتقای فعالیت بیمه ای فوق بپردازد.این پژوهش از نوع کاربردی و از نظر ماهیت و روش، از نوع توصیفی و با بهره گرفتن از روش تصمیم گیری چند معیاره از نوع تاپسیس برای تجزیه وتحلیل اطلاعات استفاده شده است.
رشیدی در سال ۱۳۸۷ در مقاله ای با عنوان کلاهبرداری بیمه‌ای نشان داده است که : ورود شرکت های بیمه ای جدید به بازار بیمه و رقابت فزاینده آنها که با کاهش درآمدهای حق بیمه برای شرکتها همراه بوده است، در کنار افزایش خسارت ها باعث شده است که شرکتها به استراتژی کاهش هزینه روی آورند.دراین میان موضوع مقابله با کلاهبرداری بعنوان یکی از ابزارهای کاهش هزینه، توجهات زیادی را به خود جلب کرده است. این مقاله در دو قسمت ارائه می شود. قسمت اول شامل مباحثی در مورد ماهیت، گونه شناسی، هزینه های پدیده کلاهبرداری بیمه ای و معرفی این پدیده به عنوان محصولی از دو عامل انگیزه و فرصت می باشد.قسمت دوم شامل دو بحث نسبتاً مفصل با عنوان» پیچیدگیهای مقابله با کلاهبرداری« و»ترتیبات مقابله با کلاهبرداری « بیمه ای می باشد.
حیدری در سال ۸۶ در تحقیقی با عنوان ضوابط حاکم بر کلاهبرداری در صنعت بیمه ایران نشان داده است که: وقوع کلاهبرداری‌های بیمه‌ای سبب ورود خسارت‌های زیادی بر پیکره شرکت‌ها و مؤسسات بیمه شده است و شناخت ارکان کلاهبرداری بیمه‌ای و راه‌های مقابله با آن، در روند جلوگیری از وقوع کلاهبرداری بیمه‌ای کمک شایانی می کند. با بررسی ارکان جرم کلاهبرداری بیمه‌ای احراز می‌گردد که قواعد حاکم بر کلاهبرداری در کلاهبرداری بیمه‌ای نیز جدی بوده و با توسل به قواعد جرم کلاهبرداری، می‌توان احکام و شرایط حاکم بر جرم کلاهبرداری در بیمه را استنتاج نمود. شایان ذکر است کلاهبرداری در انواع بیمه اعم از بیمه‌های اموال،‌ اشخاص و … متفاوت می‌باشد. نکته آن که در برخورد با پدیده مجرمانه فوق، تنها تدابیر کیفری نمی‌تواند مؤثر باشد. بلکه به عنوان متمم و مکمل می‌توان از تدابیر غیرکیفری همچون ازدیاد حق بیمه و عدم انعقاد بیمه با مرتکبین چنین جرایمی استفاده نمود و این که برگزاری همایش‌ها با حضور کارشناسان و حقوق‌‌دانان جهت بررسی کلاهبرداری‌های به عمل آمده و ارائه راهکارهای مناسب جهت مقابله با موارد مشابه، نقش عمده و مؤثری در کاهش ارتکاب این جرایم دارد.
جرالد سوابی در سال ۲۰۱۱ پژوهشی با عنوان قانون اصلاحات بیمه: پیشگیری از تخلف بیمه در قرن بیست ویکم در انگلستان انجام داد. این پژوهش به بررسی انتقادی قانون فعلی و تغییرات احتمالی که توسط کمیسیون قانون در دست بررسی است، می پردازد. این مقاله به پیدا کردن ادعای جعلی و تقلب آلود برای دریافت هزینه وخسارت از شرکت بیمه را مورد بررسی قرار می دهد. دولت فعلی، بنا بر قانون از شرکت بیمه زمانی که با یک ادعای جعلی مواجهه می شوند محافظت می نماید.
یوسف و عبدالرشید در سال ۲۰۰۹، پژوهشی با عنوان کلاهبرداری بیمه ای به عنوان یک مشکل اقتصادی و جهانی در نیجریه پرداختند. که در آن مشکلات نظارتی که در مقابله با کلاهبرداری در صنعت بیمه نیجریه وجود دارد پرداختند و و به بررسی ادبیات موجود در مکانیسم های کنترل کلاهبرداری یعنی طراحی قرارداد بیمه ، حسابرسی درک تقلب توسط مشتریان در بازار بیمه پرداخته شد این پزوهش به روش مصاحبه به بررسی مشکلات صنعت بیمه و کنترل آن می پردازد.
لی و همکاران، در سال ۲۰۰۷، پژوهشی با عنوان اندازه گیری تقلب در بیمه خودرو در تایوان انجام دادند که اکثریت پاسخ گویان معتقد بودند که وضعیت بد اقتصادی ، افزایش در کلاهبرداری های بیمه ای را منجر می شود که برخی این روش را جهت تامین سرمایه برای خود عنوان نمودند.
واین و ددن^[۴۱]در سال ۲۰۰۵ در پژوهشی با به کارگیری روش بیز ساده^[۴۲]، اقدام به کشف تقلب در داده های بیمه اتومبیل کردند. در این پژوهش از الگوریتم های تقویت کننده استفاده شد و نتایج آن با نتایج حاصل از الگوریتم بیز ساده بدون به کارگیری الگوریتم های تقویت کننده مقایسه شده و ثابت شده است که استفاده از الگوریتم های تقویت کننده نتایج دقیق تری به دست می دهند.
جدول ۲-۲.خلاصه ای از مطالعات پیشینه های داخلی و خارجی مرتبط با موضوع تحقیق در قالب جدول ذیل ارائه می گردد:

ردیف
نام مقاله
خلاصه کار انجام شده
سال انتشار